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Informações sobre Líquido Cefalorraquidiano e punção lombar

O que é o Liquido Cefalorraquidiano
Histórico
Formação
Circulação
Funções
Vias de acesso
Indicações da punção lombar
Contra-indicações da punção lombar

O que é o Líquido Cefalorraquidiano
O Líquido Cefalorraquidiano, também chamado de Líquor, é um fluido corporal não hemático, oligocelular e oligoproteico. Está intimamente relacionado ao sistema nervoso central (SNC) e aos seus envoltórios, ou seja, está presente nas cavidades ventriculares e no espaço subaracnóide, envolvendo a medula espinhal e o encéfalo.
O Líquido Cefalorraquidiano, em condições normais, contém pequenas quantidades de proteína, glicose, potássio, magnésio e quantidades relativamente grandes de cloreto de sódio.
Geralmente encontramos de 1 a 2 células por milímetro cúbico em uma amostra de Líquido Cefalorraquidiano. No entanto, quando encontradas de 1 a 5 células considera-se dentro dos padrões normais.
O Líquido Cefalorraquidiano apresenta-se, em situações de normalidade, com o aspecto de "água de rocha", assim denominado por exibir-se límpido, incolor e translúcido.
A sua análise, associada à informação semiótica, poderá contribuir para o diagnóstico de uma variedade de enfermidades neurológicas.
Deve ser considerado um conjunto de testes que expresse o estado do fluido, caracterizando-o como dentro dos limites da normalidade ou configurando uma das síndromes que acometem o espaço do Líquido Cefalorraquidiano.
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Histórico
Atualmente, o exame do líquido cefalorraquidiano é um método de grande valia para o diagnóstico e acompanhamento de diversas afecções que acometem o sistema nervoso. No entanto, este vem sendo utilizada como meio de diagnóstico desde o final do século XIX. Foi introduzido inicialmente por Quincke, em 1891, como um exame complementar. Em 1912, Mestrezat concluiu as primeiras correlações entre algumas doenças e as anormalidades bioquímicas e celulares no Líquido Cefalorraquidiano (apud Fishman, 1992; Adams, 1996). Em 1937, Merrit e Fremot Smith publicaram o estudo sobre as alterações liquóricas em todos os tipos de doenças. Os estudos de Dandy, em 1919, e de Weed, em 1935, foram fundamentais para o conhecimento sobre a formação, circulação e absorção do Líquido Cefalorraquidiano (apud Fishman,1992).
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Formação
Leis de filtração na formação do Líquido Cefalorraquidiano

Os mecanismos de filtração do sangue circulante ou de liberação secretória para os tecidos adjacentes são responsáveis pela determinação das proteínas encontradas no Líquido Cefalorraquidiano. Cerca de 80% destas se origina do sangue, 19% são sintetizadas pelo plexo coróide e menos de 1% provém do parênquima cerebral.
Os plexos coróides são estruturas secretórias especiais, constituídos por inúmeros capilares sanguíneos, os quais possuem em suas paredes uma fina camada de células cubóides. Estas células secretam o Líquido Cefalorraquidiano nos ventrículos por um processo combinado de transporte ativo e ultra-filtração.
A taxa média de formação do Líquido Cefalorraquidiano é de 22ml/hora, ou cerca de 500ml/dia. Sua renovação é de quatro a cinco vezes por dia, sendo o volume total do Líquido Cefalorraquidiano, aproximadamente, 140ml. Deste total, a maior parte se concentra no espaço subaracnóide e nas grandes cisternas do encéfalo (cisterna magna e mesencefálica).
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Circulação
A maior parte do Líquido Cefalorraquidiano é produzida nos ventrículos laterais (corno inferior e parte central). Em seguida, o fluxo do Líquido Cefalorraquidiano vai em direção ao III ventrículo, pelos forames de Monro, e daí ao IV ventrículo, através do aqueduto encefálico de Sylvios. No IV ventrículo, atravessa os forames de Magendie e Luschka, atinge a cisterna Magna e, em seguida, o espaço subaracnóide. É, então, reabsorvido no sangue, principalmente através das granulações e vilosidades aracnóides localizadas no interior da dura-máter.
As granulações aracnóides, ou de Pacchioni, são pequenas projeções da aracnóide para o interior da dura-máter. Estas exercem uma função importante como válvulas, direcionando o Líquido Cefalorraquidiano do espaço subaracnóide para o sangue venoso10-12.
Como a maior parte das granulações predominam no seio sagital superior, a circulação do Líquido Cefalorraquidiano no espaço subaracnóide se faz de baixo para cima, atravessando o espaço entre a incisura da tenda e o mesencéfalo.
Na medula, o Líquido Cefalorraquidiano desce em direção caudal dentro do espaço subaracnóide. A reabsorção do Líquido Cefalorraquidiano ocorre nas pequenas granulações aracnóides existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais.
A circulação do Líquido Cefalorraquidiano é extremamente lenta, mas a produção do Líquido Cefalorraquidiano em uma extremidade e a sua reabsorção em outra já são suficientes para fazer esta movimentação. Sabe-se também que fatores circulatórios sistêmicos mantêm o volume e a pressão do Líquido Cefalorraquidiano, estando este fluido em equilíbrio com a pressão capilar.
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Funções
- A principal função do Líquido Cefalorraquidiano é a de proteção mecânica, funcionando como um coxim líquido para o cérebro e para a medula espinhal amortecendo-os contra choques, pressões e alterações súbitas da pressão venosa (princípio de Pascal).
- Outra função é a capacidade de flutuação do Líquido Cefalorraquidiano. O encéfalo com peso de 1500g no ar, pesa 50g quando imerso no Líquido Cefalorraquidiano, fazendo com que se reduza a aceleração do encéfalo quando o crânio sofre algum deslocamento súbito, reduzindo desta maneira os danos da concussão (principio de Arquimedes).
- O Líquido Cefalorraquidiano também tem a capacidade de remover os detritos do produto do metabolismo cerebral como o CO2, o lactato e íons hidrogênio, além das drogas e outras substâncias que possam atingir o encéfalo através do sangue.
- Além destas funções, o Líquido Cefalorraquidiano tem papel importante na comunicação das funções encefálicas e endócrinas periféricas, através do transporte de hormônios como os fatores de liberação de hormônios da hipófise.
- O Líquido Cefalorraquidiano exerce também o controle do meio químico do sistema nervoso (homeostase), pois está em constante comunicação com o fluido intersticial encefálico, sendo importante na manutenção do equilíbrio do meio externo para os neurônios e a glia.
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Vias de acesso
A via mais utilizada para a punção de Líquido Cefalorraquidiano é a lombar. As vias suboccipital (cisternal), cervical lateral e transfontanela são métodos alternativos em caso de contra-indicação da punção lombar.
Há casos de insucesso na realização da punção do Líquido Cefalorraquidiano por profissionais experientes devido à presença de osteófitos, malformações da coluna vertebral, escolioses ou lordose acentuada e agitação psicomotora.
Em certas situações o profissional pode atingir o espaço subaracnóide e não haver saída de Líquido Cefalorraquidiano. Estes casos são chamamos de "punção branca", como ocorre nas aracnoidites, nas hipotensões do Líquido Cefalorraquidiano nos processos expansivos (neoplasias, cistos ou granulomas).
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Indicações da punção lombar
- Obter medidas de pressão (manometria e provas de permeabilidade de canal).
- Obter amostras do Líquido Cefalorraquidiano para análises (citologia, bioquímica, microbiologia, imunologia e biologia molecular), elucidando o diagnóstico das mais diversas enfermidades.
- Drenagem terapêutica do Líquido Cefalorraquidiano.
- Terapia intratecal para a administração de anestésicos, antibióticos e antineoplasicos.
- Administração de substância radiopaca para mielografia ou mielotomografia (exames pouco utilizados atualmente).
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Contra-indicações da punção lombar
- Processos supurativos do crânio ou do tecido nervoso, incluindo do canal espinhal, infecção no local da punção.
- Distúrbios da coagulação sanguínea como a trombocitopenia.
- Uso de drogas que interfiram na coagulação sanguínea (a punção lombar não é recomendada quando a contagem de plaquetas estiver abaixo de 50.000/mm3). Nos pacientes sob tratamento com anticoagulante, o médico deve estar atento para o risco de sangramento decorrente da punção.
- Pacientes com quadro de agitação psicomotora acentuada.
- Hipótese de hipertensão intracraniana (cefaléia, papiledema), pois esta possibilita herniação cerebelar ou tentorial fatal.
- Fase aguda do traumatismo crânio-encefálico.

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